Profil der zu betreuenden Person

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Handynummer und E-Mail-Adresse brauchen wir von mindestens einer Person — entweder hier von der zu betreuenden Person selbst oder weiter unten von einer erziehungsberechtigten Person.

Email Adresse

Handynummer

Adresse

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Wenn vorhanden: Erziehungsberechtigte/r

Bei volljährigen Antragstellenden können Sie diesen Abschnitt leer lassen.

Anrede

Vorname

Nachname

Email Adresse

Handynummer

Wenn zutreffend: Zweite/r Erziehungsberechtigte/r

Anrede

Vorname

Nachname

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Handynummer

Details zur Einrichtung

Name der Einrichtung*

Art der Einrichtung*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Ansprechpartner (Einrichtung)

Email Adresse

Telefon Nummer

Kostenträger / Amt

Name des zuständigen Amtes*

Ansprechpartner*

E-Mail-Adresse des Ansprechpartners

Telefonnummer des Ansprechpartners

Weitere Details

Bitte wählen sie nur "Ja" bei Bewilligung wenn sie die Bewilligung bereits vorliegen haben.
Für "Beantragt" müssen Folgende Punkte vorhanden sein:

Ärztliches Gutachten (Meist §35a)
Stellungnahme der Einrichtung
Antrag beim Amt gestellt

Bewilligung vom Amt vorhanden?*

Bewilligte Qualifikation

Nur, wenn eine Bewilligung vom Amt vorliegt

Bewilligte Wochenstunden

Nur, wenn eine Bewilligung vom Amt vorliegt

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